Formulario iChom

Fecha

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NRI

FECHA INTERVENCIÓN:

Cuestionario se realiza:

1. ¿Considera que su vista le causa de alguna manera dificultades en su vida diaria?

1 = Si, muy grandes dificultades

2 = Si, grandes dificultades

3 = Si, algunas dificultades

4 = No, no me causa dificultades

5 = No Sabe/No Contesta

2. ¿Esta satisfecho o insatisfecho con su vista en ese momento?

3. ¿Puede leer texto en periódicos?

1 = Si, muy grandes dificultades

2 = Si, grandes dificultades

3 = Si, algunas dificultades

4 = No, no me causa dificultades

5 = No Sabe/No Contesta

4. ¿Puede reconocer los rostros de las personas que conoce?

1 = Si, muy grandes dificultades

2 = Si, grandes dificultades

3 = Si, algunas dificultades

4 = No, no me causa dificultades

5 = No Sabe/No Contesta

5. ¿Puede ver los precios de los productos de la compra?

1 = Si, muy grandes dificultades

2 = Si, grandes dificultades

3 = Si, algunas dificultades

4 = No, no me causa dificultades

5 = No Sabe/No Contesta

6. ¿Puede ver cuando camina sobre superficies irregulares?, ej. Adoquines

1 = Si, muy grandes dificultades

2 = Si, grandes dificultades

3 = Si, algunas dificultades

4 = No, no me causa dificultades

5 = No Sabe/No Contesta

7. ¿Puede ver al hacer manualidades, carpintería, etc.?

1 = Si, muy grandes dificultades

2 = Si, grandes dificultades

3 = Si, algunas dificultades

4 = No, no me causa dificultades

5 = No Sabe/No Contesta

8. ¿Puede leer subtítulos en la televisión?

1 = Si, muy grandes dificultades

2 = Si, grandes dificultades

3 = Si, algunas dificultades

4 = No, no me causa dificultades

5 = No Sabe/No Contesta

9. ¿Puede participar en una actividad/pasatiempo que le interesasen?

1 = Si, muy grandes dificultades

2 = Si, grandes dificultades

3 = Si, algunas dificultades

4 = No, no me causa dificultades

5 = No Sabe/No Contesta

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